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Premiers textes
Premiers textes

Les populations à faible revenu et la protection sanitaire au Burkina Faso : les conditions d’une adhésion des populations aux principes mutualistes

Marcel Toussiida Kagambega

Résumés

L’accès aux soins de santé des populations vulnérables et à faible revenu dans les États africains, particulièrement au Burkina Faso, rencontre de nombreuses difficultés. Les carences du système de santé, le faible budget alloué au secteur de la santé, l’inaccessibilité financière des structures sanitaires publiques et privées, la couverture limitée du système formel de protection sociale, confortent encore chaque jour les individus dans leurs pratiques traditionnelles en matière de santé. Malgré toutes ces contraintes, de nombreuses personnes commencent à adhérer parallèlement mais sous certaines conditions, aux systèmes de mutualisation des risques sanitaires. Faible revenu monétaire, pluralité des itinéraires thérapeutiques, contraintes culturelles, insuffisances dans l’information et la sensibilisation des individus sur les principes mutualistes sont aussi des facteurs qui hypothèquent l’adhésion des populations aux systèmes d’assurance maladie. Dans une démarche optimiste, cet article démontre qu’à travers une stratégie de communication adaptée et ciblée, une prise en compte des valeurs sociales endogènes, une adéquation entre les capacités financières des individus et leurs besoins réels en matière de prestations sanitaires, les populations sont capables dans une démarche rationnelle, d’intérioriser les valeurs qui consacrent l’exigence assurancielle en vue d’une adhésion durable aux systèmes de mutualisation des risques sanitaires. Dans leur logique assurancielle ainsi que dans leur technicité, les mutuelles de santé constituent un système importé des États du Nord et se présentent de ce fait comme une innovation mineure dans le processus de la prise en charge (en terme d’anticipation) de la maladie dans les sociétés africaines, certes en pleine mutation sociale et économique.

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Texte intégral

Contexte socio sanitaire et problématique de terrain

  • 1 Le salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) dans le secteur formel est fixé à 32 250 FCFA (...)

1Comment assurer l’accès aux soins de santé de base et de qualité à l’écrasante majorité de leurs populations demeure l’un des défis majeurs que les États subsahariens doivent relever. Peuplé de 17 322 796 habitants (INSD, 2014), le Burkina Faso est classé parmi les pays les plus pauvres au monde selon l’indice de développement humain établi par le PNUD. Malgré l’adoption par l’État de plusieurs politiques sanitaires depuis l’accession à la souveraineté nationale, la situation sanitaire est préoccupante comme l’attestent les différents indicateurs de santé. Le taux de morbidité générale est élevé (15,8%) au sein de la population (Ministère de la santé, 2013), principalement dû aux maladies infectieuses et parasitaires y compris l’infection au VIH. L’offre de soins est caractérisée par une insuffisance à la fois quantitative et qualitative. Le rayon moyen d’accès aux formations sanitaires de base (dispensaires, maternités) reste également important (8,2 km). Le coût des prestations de soins et des médicaments, même génériques, est élevé par rapport au pouvoir d’achat 1 de la majorité de la population, surtout dans un contexte marqué par une aggravation de la paupérisation particulièrement en milieu rural. Le taux d’utilisation des services sanitaires, qui se mesure par le nombre de contacts par personne aux structures sanitaires, est également faible (0,34 contact par habitant et par an). En somme, le contexte économique et sanitaire est si précaire qu’il est courant avant toute étude sérieuse, de prédire l’échec de tout projet surtout dans le domaine de l’assurance maladie. Cette réalité rappelle tristement la thèse de Guy Belloncle, qui déplore le scepticisme inquiétant qui habite les techniciens de terrain et les responsables des sources de financement extérieur dans la mise en place de projets en Afrique noire (Belloncle, 1979). Dans une démarche constructiviste, les partenaires au développement (particulièrement le Bureau international du travail) et les Organisations non gouvernementales ont introduit en 1997, dans quasiment tous les États de l’Afrique de l’Ouest, les mécanismes de partage des risques sanitaires. Ces mécanismes ont été présentés comme étant les alternatives les plus appropriées (BIT, 1996) au financement des soins de santé des populations qui auraient des revenus modestes. La mutuelle de santé qui est la forme la plus répandue de ces systèmes de mutualisation est définie par le Bureau international du travail comme étant

« une association de personnes, à adhésion facultative, à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les membres. Au moyen des cotisations des membres, et sur la base de leurs décisions, elle mène des actions de prévoyance, d’entraide et de solidarité dans le domaine de la prise en charge des risques maladies » (BIT/STEP, 2000).

2Dans les États africains, cette définition pose impérativement des interrogations : comment exiger une contribution financière à un individu qui a des revenus monétaires faibles et aléatoires ? Comment expliquer à un individu non malade de financer la prise en charge des autres membres d’un groupe en vue de pouvoir être pris en charge, quand il sera à son tour malade ? Comment introduire durablement une nouvelle approche de prise en charge de la maladie ?

  • 2 La Concertation entre les acteurs du développement des mutuelles de santé en Afrique est un réseau (...)
  • 3 Ces mutuelles sont en réalité regroupées sous plusieurs vocables (caisses de solidarité, couplages (...)

3Ces interrogations semblent nécessaires dans la mesure où la réussite de ce système exige l’intériorisation par les populations d’un certain nombre de principes-clés que sont la solidarité, la participation démocratique, l’autonomie et la liberté, la poursuite d’un but non lucratif, l’épanouissement de la personne, la responsabilité des membres, la dynamique d’un mouvement social. La transposition de tels principes doit par conséquent s’inscrire dans un long processus eu égard à la spécificité du contexte culturel et économique dans les États africains. Le dernier inventaire réalisé par Pascal Ndiaye (2004) dans le cadre de Concertation des acteurs de la mutualité en Afrique 2 avait confirmé un intérêt des populations pour ces mécanismes en démontrant une démultiplication des mutuelles de santé dans presque tous les pays d’Afrique subsaharienne. Au Burkina Faso, le développement des mutuelles de santé est aussi relativement important. De six mutuelles en 1997, le pays disposerait en 2013, de 188 mutuelles fonctionnelles (Ministère de la fonction publique, du travail et de la sécurité sociale, 2014). Au niveau national, 103 373 individus adhèrent à ces mutuelles sociales et 256 015 personnes bénéficieraient des prestations sociales et sanitaires grâce à ces mécanismes assuranciels 3. Comparé à la population potentiellement assurable (en besoin de soins de santé de base) qui constitue plus de 80% de la population, le nombre de personnes couvertes reste faible. Cette situation s’explique d’une part par la paupérisation de la majorité des individus susceptibles d’adhérer à une mutuelle de santé. En effet, les personnes engagées dans des stratégies de survie quotidienne ont d’autres priorités (besoins alimentaires par exemple) que l’anticipation de la prise en charge de la maladie. D’autre part, les mutuelles de santé sont faiblement financées par les politiques publiques. Pour Bart Criel, l’un des problèmes des mutuelles de santé dans ces pays réside dans le fait que la dynamique mutualiste est fortement animée et soutenue de l’extérieur (Criel, 2000). Si l’on constate une littérature sociologique quasiment inexistante sur les systèmes de mutualisation des risques sanitaires, certaines recherches aussi sérieuses (Ndiagne, 2006 ; Atim, 2003) ont montré la capacité des mutuelles de santé à contribuer à l’augmentation des soins de santé pour les populations à revenus modestes. L’étude menée par Lynne Miler Franco et plusieurs autres chercheurs dans le cadre d’une enquête commanditée par l’OMS sur l’impact réel des mutuelles de santé au Mali montre que les affiliés des mutuelles à jour de leurs primes avaient une probabilité 1,7 fois supérieure d’être traités pour une fièvre dans un établissement moderne, une probabilité trois fois supérieure de présenter leur enfant atteint de diarrhée dans un centre de santé et une probabilité deux fois supérieure de bénéficier de quatre visites prénatales ou plus et de dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (Franco et al., 2008). Sur la base des données empiriques, les mutuelles de santé ont donc un impact réel sur l’accès des populations vulnérables aux soins de santé, mais paradoxalement, on observe une faible adhésion des populations concernées à ces mécanismes assuranciels. D’un point de vue sociologique, cette réticence des populations suscite un certain nombre d’interrogations : quelles sont les contraintes liées au développement des mutuelles de santé au Burkina Faso ? Dans quelles conditions, les mutuelles de santé peuvent-elles être le prolongement des mécanismes traditionnels de prise en charge des risques liés à la maladie ? Les croyances des populations sont-elles en réalité un obstacle à l’introduction de systèmes innovateurs en matière de santé ?

  • 4 Cette terminologie, qui symbolise l’importance de la notion de santé chez les populations, signifie (...)

4Les enquêtes que nous avons menées dans trois espaces sociaux (formel, informel et rural) essaient de répondre à ces questionnements. Chaque étude de cas avait pour but d’appréhender les itinéraires thérapeutiques des individus en cas de survenance de la maladie, la typologie des contraintes liées à l’accès aux soins de santé, les conditions dans lesquelles les mutuelles de santé peuvent être une réponse aux problématiques identifiées. Les données qualitatives de ces recherches ont été recueillies par des sociologues à travers une pluralité d’outils (questionnaires, entretiens semi directifs, observations directes). En milieu informel urbain burkinabè, le choix s’est porté sur la mutuelle Laafi baoré 4 du secteur informel de Ouagadougou. Cette institution sociale a été mise en place par le Réseau d’appui aux mutuelles de santé (RAMS) en vue d’apporter des réponses aux difficultés liées à l’accès aux soins de santé des personnes y travaillant. En vue d’analyser les conditions d’une adhésion durable des individus concernés aux principes mutualistes, plus d’une centaine d’entretiens ont été réalisés avec des responsables de structures d’appui aux mutuelles de santé, des mutualistes, des non-mutualistes, des leaders religieux et des médecins traditionnels (devins, tradipraticiens…).

  • 5 Ici, ce terme fait référence au caractère précieux de la santé dans tous les actes de la vie d’un i (...)

5En milieu rural, l’étude a d’abord porté sur la mutuelle de santé Laafi la bumbu 5 implantée dans la commune rurale de Poa. Le choix de cette mutuelle de santé rurale s’explique par une participation relativement importante des populations en dépit des difficultés financières et un fort ancrage des populations dans les croyances dites traditionnelles (RAMS, 2006).

6Toujours en milieu rural, l’étude a aussi consisté à interviewer les habitants de la commune rurale de Bapla située dans la région sud-ouest du Burkina. Dans cette entité sociale où il n’existe aucune mutuelle, l’objectif visait prioritairement à identifier les conditions endogènes nécessaires à la mise en place d’un système d’assurance maladie. L’enquête a aussi consisté à interroger la politique nationale en matière de promotion des systèmes de mutualisation des risques sanitaires au Burkina Faso. À ce niveau, il nous semblait pertinent de réaliser des entretiens avec les principaux acteurs (État, ONG) directement impliqués, en vue d’identifier les contraintes institutionnelles qui entravent le développement des mutuelles de santé. L’analyse des données empiriques issues de ces études de cas a consisté à dresser une grille comparative des pratiques sanitaires des populations, à apprécier l’opportunité ou non d’un système d’assurance maladie dans un contexte global de faible revenu des populations, à définir et à prioriser les conditions d’implantation des mutuelles de santé, à analyser les capacités contributives des acteurs dans le cadre d’un projet mutualiste.

7Le présent article, qui utilise les données qualitatives de ces enquêtes, poursuit un double objectif. D’une part, il se veut une contribution aux causes explicatives de la faible adhésion des individus aux mutuelles de santé. De l’autre, notre travail essaie d’identifier les conditions facilitatrices d’une meilleure appropriation des principes mutualistes au Burkina Faso. Les mutuelles de santé sont présentées dans ce travail, comme une innovation mineure (Mendras, 1967) dans la mesure où elles impliquent une conception nouvelle de la notion de solidarité dans la prise en charge des risques liés à la maladie. À la différence de la solidarité au sens traditionnel dans les structures sociales africaines, les mutuelles de santé imposent une solidarité close intra-mutualistes. Or, dans ses travaux, Marcel Fafchamps identifie avec pertinence deux types de solidarité. La prédominance de la solidarité « ex post » qui indemnise un individu pour une perte de revenu et la solidarité « ex ante » qui tente d’empêcher qu’une perte survienne (Fafchamps, 1992). Dans l’un ou l’autre cas, la prévoyance de la prise en charge des conséquences de la maladie n’est que très peu présente dans les esprits (Fonteneau, 2000). On se garde bien de penser à la maladie tant qu’on est en bonne santé. Prévoir, organiser une solidarité ex ante supposerait de se représenter la maladie, les risques et les frais qui lui sont relatifs. Dans certains cas, la prévention d’un risque lié à la maladie peut engendrer sa survenance. Prévenir la maladie c’est aussi appeler la maladie (Bationo, 2001). La maladie est généralement vécue comme un fait culturel et plusieurs itinéraires thérapeutiques (devins, guérisseurs, tradi-praticiens) sont de ce fait sollicités individuellement ou collectivement, pour retrouver la guérison. Pour Richard Massé, être malade dans ces sociétés en transition sociopolitique n’est pas seulement être physiquement fragilisé, c’est aussi devenir suspect aux yeux de l’entourage ; suspect d’avoir enfreint certains tabous, suspect d’avoir fait un usage incontrôlé des forces maléfiques et des pouvoirs surnaturels, suspect d’être l’objet d’une attaque de sorcellerie, suspect d’avoir enfreint les normes établies par la société (Massé, 2001). Ces représentations culturelles influencent les comportements des individus quant à leur éventuelle adhésion aux principes qui gouvernent les mutuelles de santé. Cette conception de la maladie et l’anticipation de sa prise en charge nous obligent également de discuter les notions d’appropriation des valeurs mutualistes et d’itinéraire thérapeutique dans la résolution des problèmes de santé. La notion d’itinéraire thérapeutique désigne l’ensemble des recours que les populations utilisent soit individuellement ou collectivement, directement ou indirectement, pour se soigner en cas de survenance de la maladie. Ces recours intègrent la flore locale, le devin, les tradi-praticiens, l’automédication, la pharmacie de « rue » mais aussi les établissements modernes de santé (dispensaire, hôpital…).

8Dans ce travail, l’appropriation fait référence à la capacité des populations d’intérioriser et de mettre en œuvre les principes qu’exige l’effectivité d’un système innovateur. L’appropriation des principes mutualistes est pourtant un processus complexes qui combine plusieurs facteurs dont la dimension culturelle du projet, les itinéraires thérapeutiques traditionnels existants, le coût de l’assurance, l’implication de l’État. Pour adhérer aux systèmes, Henri Mendras prévient que contrairement à une idée reçue, les populations ont une approche beaucoup plus rationnelle et n’adhèrent aux nouveaux systèmes que quand elles voient la logique et les avantages d’une nouvelle organisation (ici les mutuelles de santé) dans leur vie et qu’elles considèrent pouvoir disposer des moyens de la faire fonctionner (Mendras, 1976). Dans ce cas, elles essaient de réadapter très rapidement leur manière de voir et de penser en fonction de cette nouvelle logique. En conséquence, l’acceptation ou non des mutuelles de santé par les individus vivant aussi bien en milieu informel urbain que rural, s’inscrit dans une démarche de rationalité économique et sociale des individus.

La construction graduelle d’une protection sanitaire des travailleurs du secteur informel urbain

La précarité sanitaire des travailleurs du secteur informel

9Dans une étude aussi singulière que celle questionnant la capacité contributive des personnes à faible revenu, la définition donnée par Meine Pieter Van Dijk du secteur informel (ou l’économie informelle selon les termes du BIT) au Burkina Faso nous semble pertinent (Van Dijk, 1998). Pour cet auteur, le secteur informel doit s’analyser autour de trois éléments principaux : l’entreprise n’a pas un statut juridique (société anonyme à responsabilité limitée par exemple) ; le personnel ne touche pas le salaire minimum fixé par la loi ; le personnel n’est pas déclaré à la Caisse nationale de Sécurité sociale. Dès lors, on estime à plus de 90% la population burkinabè travaillant dans ce secteur d’activité dont la contribution au produit intérieur brut est pourtant estimée à 32% (Ministère du travail, 2006). Premier gisement d’emploi dans le pays, le secteur informel se caractérise cependant par une absence notoire d’un droit réel à la santé et de la sécurité sociale. Accéder aux soins de santé même les plus élémentaires demeure un véritable casse-tête pour les travailleurs. Exclus du système formel de sécurité sociale, l’accès aux soins de santé en cas de survenance de la maladie constitue une difficulté majeure à laquelle les travailleurs sont confrontés. Pour se soigner, la majorité des travailleurs a recours à plusieurs stratégies passant par l’automédication, la consommation de médicaments prohibés de rue (malgré son interdiction par l’article 183 du Code de santé publique), les structures sanitaires et surtout la pharmacopée traditionnelle. Dans les principaux marchés de la ville de Ouagadougou, les herboristes sont toujours largement sollicités en vue du traitement de certaines maladies. L’accessibilité économique, le court-circuit du traitement sans ordonnance ni formalité administrative constituent un facteur déterminant dans le choix thérapeutique. Afin de trouver une solution durable à la précarité sanitaire qui y prévaut, deux ONG locales (la Mutualité des femmes et développement, le Réseau d’appui aux mutuelles de santé) et une centrale syndicale (la Confédération nationale des travailleurs du Burkina Faso) ont entrepris en 2006 l’implantation de la mutuelle de santé dénommée Laafi baoré. La mise en place de cette mutuelle avait suscité un réel espoir et une grande attente non seulement des acteurs eux-mêmes, mais aussi des autorités politiques en termes de réponse enfin adaptée (Ministère du travail, 2006) aux préoccupations sanitaires des travailleurs concernés.

La mutuelle de santé Laafi baoré, une alternative au financement des soins de santé des travailleurs du secteur informel ?

10En l’absence d’un Code de la mutualité, la mutuelle Laafi baoré (comme les autres) est régie par la Loi 10/93/ADP du 15 décembre 1992 relative à la liberté d’association au Burkina Faso. Elle est, de ce fait, une association à but non lucratif et vise à assurer la prise en charge sanitaire de l’ensemble des individus y travaillant en cas de maladie. La mutuelle est administrée par un Conseil d’administration de neuf membres élus pour trois ans renouvelables. Trois conditions sont exigées pour être membre de la mutuelle urbaine : être résidant dans la ville de Ouagadougou, payer un droit d’adhésion de 2 500 FCFA (environ 4 €), payer la cotisation de 800 FCFA par personne dans le foyer et par mois. Les actes médicaux pris en charge par la mutuelle Laafi baoré concernent les examens médicaux dans les laboratoires conventionnés, l’imagerie, les consultations médicales chez les spécialistes, la petite chirurgie et les médicaments essentiels génériques. L’adhérent à jour de ses cotisations voit supporter par la mutuelle 70% des soins hospitaliers et ambulatoires. En vue de faciliter l’accès aux soins des adhérents disséminés à travers la ville, plusieurs conventions (25) de partenariat ont été signées avec les établissements sanitaires publics. Dans une dynamique de départ (2007), la mutuelle de santé du secteur informel a compté, après trois années de fonctionnement, 888 adhérents. Les mutualistes sont des travailleurs indépendants du secteur informel regroupés dans des associations (soudeurs, mécaniciens…) et adhérant individuellement ou collectivement. Ce sont aussi des travailleurs du privé et des fonctionnaires. Du nombre, des caractéristiques socioéconomiques et des appréciations des adhérents, ressortent certains enseignements. Ils traduisent d’abord une volonté des travailleurs d’adhérer aux systèmes de mutualisation des risques sanitaires malgré les nombreuses contraintes, notamment financières, auxquelles ils sont confrontés. Des entretiens réalisés, nombreux sont les mutualistes qui affirment être satisfaits de leur affiliation à la mutuelle :

« C’est un problème d’information, sinon tout le monde devrait adhérer à la mutuelle. Avec la mutuelle, j’arrive maintenant à soigner mon enfant qui est souvent malade. Je prends aussi cet exemple : quand j’étais enceinte, c’est grâce à la mutuelle que j’ai pu faire des échographies au lieu de 15 000 F CFA (environ 20 €), j’ai payé seulement 3 000 FCFA (4€ environ) » (Extrait de l’entretien avec une restauratrice de rue, de niveau d’instruction primaire).

11L’affiliation à la mutuelle permet donc de diminuer considérablement le coût des prestations sanitaires. La seule condition de résidence dans la ville de Ouagadougou offre aussi une opportunité aux agents publics de l’État (ces derniers ne disposent pas de prise en charge du risque maladie) d’envisager le financement de leurs frais de santé sous réserve d’adhésion.

12Si des avantages existent dans l’adhésion à la mutuelle de santé, l’intérêt de l’étude réside aussi dans le fait qu’elle identifie un ensemble de facteurs endogènes et exogènes qui pourraient expliquer la faible mobilisation des travailleurs du secteur informel à la mutuelle. Au plan des facteurs exogènes, il ressort que l’existence des circuits parallèles de soins (médicaments de rue, herboristes, guérisseurs traditionnels…) demeure une forme de concurrence – qu’ils soient efficaces ou non – mise à profit par les individus et qui les éloignent d’une probable adhésion à la mutuelle Laafi baoré. Dans la résolution d’un problème immédiat de santé, la voie la plus utilisée par la majorité est celle répondant à la trilogie coût (le moins cher)/efficacité (même à court terme)/accessibilité (absence de procédures administratives) plutôt que l’engagement à un système assuranciel garantissant certes, des soins hospitaliers de qualité, mais beaucoup plus contraignant en matière de paiement régulier des cotisations. Si cette perception questionne la culture et la capacité (financière) assurancielle, le faible niveau de scolarisation des travailleurs de l’informel semble également être un frein à l’intégration de la notion d’anticipation de la prise en charge de la maladie. Cette hypothèse trouve une confirmation dans les affirmations du Président du Conseil d’administration de la mutuelle Laafi baoré :

« Les travailleurs de l’informel sont très compliqués. Ils ne comprennent pas et n’ont pas la logique de la prévention dans leur tête. Ce sont les travailleurs du secteur formel qui sont plus réceptifs. Ils comprennent l’intérêt de la sécurité sociale. C’est pourquoi ils sont finalement les plus nombreux ».

13À ces facteurs explicatifs s’ajoute surtout le faible niveau d’information et de sensibilisation des acteurs sociaux avant la mise en place de la mutuelle. Il ressort également que la majorité des travailleurs à qui est destinée la mutuelle de santé ignorent l’existence de leur mutuelle comme l’attestent particulièrement les propos de ce travailleur du secteur de la menuiserie métallique et non mutualiste :

« C’est peut être une bonne initiative mais je ne connais pas. Je n’ai pas entendu parler. Mais cela peut être intéressant pour nous car on a très souvent des accidents et souvent il n’est pas facile de faire soigner les employés à l’hôpital et de tout prendre en charge. Entre nous, membres dans l’association, je pense qu’on peut essayer d’en faire avant d’étendre à d’autres personnes ».

14La spécificité du secteur informel exige, comme le recommandent plusieurs interviewés, l’utilisation d’outils de communication de proximité par rapport aux acteurs (télé, radio, théâtres, griots…). L’absence d’appui de l’État est aussi une des causes des dysfonctionnements de la mutuelle. Au lancement de la mutuelle Laafi baoré, l’État burkinabè, à travers le Ministère du travail, s’était engagé à soutenir la dynamique mutualiste par l’adoption d’un texte (loi spécifique sur la mutualité) et une facilitation des conditions matérielles de travail. Si la loi n’a toujours pas été adoptée, le Président du Conseil d’administration de la mutuelle Laafi baoré déplore la faible contribution du département en charge des mutualités au Burkina Faso :

« Nous n’avons aucun soutien de l’État. En trois ans, nous n’avons reçu du ministère que cinq cartons de papiers alors que tout le monde sait que la mutuelle Laafi baoré est un modèle dans le paysage mutualiste burkinabè. Et, là encore il a fallu qu’on ait la chance d’avoir un ministre qui était très compréhensif ».

15Aux facteurs exogènes à la mutuelle expliquant la faiblesse des adhésions s’ajoutent des facteurs internes, liés au mode de fonctionnement et aux règles de l’organisation. Le choix de la catégorie de médicaments à prendre en charge semble également constituer une limite de la mutuelle. Le fait que la mutuelle ne prend en charge que les médicaments essentiels génériques – et non les spécialités – semble aussi être une des raisons de la faible adhésion. Par ailleurs, l’étude de faisabilité réalisée par le Réseau d’appui aux mutuelles de santé (RAMS, 2006) avant le démarrage des activités de la mutuelle avait certes recommandé de fixer le montant des cotisations à 800 FCFA et le droit d’adhésion à 2 500 FCFA. Mais vu l’ampleur des contraintes financières et l’irrégularité des revenus, ces montants ne semblent plus adaptés à la capacité de l’ensemble des travailleurs du secteur informel. C’est ce qui ressort de la substance des entretiens comme précise cet enquêté non mutualiste :

« Même si je voulais, je ne peux adhérer à la mutuelle Laafi baoré. J’ai huit enfants et deux femmes. Ça veut dire que je dois payer 80 000 FCFA (environ 122 €) par mois. Moi, il y a des mois où je peux gagner 30 000 ou 300 000 FCFA comme il y a des mois ou j’ai du mal à gagner 1 000 FCFA. Mais chaque jour je dois donner l’argent de la popote pour nourrir la famille, donner de l’argent aux employés pour qu’ils mangent sans oublier que je dois payer mon loyer chaque mois et penser aux parents du village. 800 FCFA c’est peut-être pas beaucoup mais pour moi je ne peux pas. Normalement, c’est l’État qui doit nous soigner ».

16De l’implantation de la mutuelle Laafi baoré, on peut retenir que le besoin d’un système de mutualisation des risques sanitaires est réel, voire nécessaire, dans un contexte de précarité sanitaire. La faible communication sur les principes qui gouvernent les mutuelles de santé, les insuffisances de l’étude de faisabilité (inadéquation entre les cotisations et la capacité financière réelle des acteurs concernés), les modalités de paiement, sont autant d’éléments qui éloignent les travailleurs du secteur informel de leur propre mutuelle de santé. Cette situation amène à questionner les conditions d’appropriation des principes mutualistes en milieu rural. En conséquence, les adhérents les plus solvables et les plus réguliers dans le paiement des cotisations sont, au stade actuel, les fonctionnaires et les travailleurs du privé moderne. On assiste ainsi à l’effet contraire recherché par la mutuelle au départ, à savoir la couverture sanitaire des travailleurs de l’« informel », les plus vulnérables et les plus exposés aux risques. À ce titre, la désaffiliation des membres de l’association des soudeurs (une quarantaine de personnes), pourtant plus exposés aux risques d’accident de travail, de la mutuelle en raison de la non prise en compte de leur spécificité, démontre entre autres la complexité de la mise en place d’un système assuranciel dans un secteur informel diversifié et sensible à plusieurs problématiques dont la qualité des prestations, les modes de paiement des cotisations, le coût de l’assurance. Ces contraintes se rencontrent également dans un ordre et un contexte certes différent, en milieu rural, où les conditionnalités locales sont aussi à élucider en vue de la réussite d’un projet mutualiste.

La difficile appropriation des principes mutualistes par les populations vivant en milieu rural

Les contraintes culturelles et la prévention du risque maladie dans la commune rurale de Poa

17Située dans la région du Centre-ouest du Burkina Faso, la Commune de Poa est peuplée de 30 317 habitants (INSD, 2006) avec une organisation sociale de type traditionnel moaga basée sur l’autorité d’un chef qui est assisté d’un conseil de sages (ministres) et de chefs de quartiers ou de lignages. Chacun des 44 villages dispose d’un chef de village répondant et dépendant du chef de canton, lui-même intronisé par un chef suprême qu’est le Mogho Naaba, régnant à Ouagadougou. Le dispositif sanitaire composé de cinq Centres de santé et promotion sanitaire (CSPS) reste faible et inaccessible financièrement pour la majorité des habitants. Existent également à Poa depuis plusieurs générations, plusieurs itinéraires thérapeutiques allant du devin à l’hôpital en passant par le guérisseur. S’il n’y a pas d’ordre préétabli en ce qui concerne le recours aux différentes instances sociales qui interviennent dans le processus explicatif et de guérison de la maladie, il existe une catégorisation des maladies conduisant à rendre visite à des thérapeutes ou à des institutions, jugés de facto efficaces selon le type de pathologie : le logtor yiri baaga ou maladie de la maison du médecin. En cas de difficultés respiratoires (problème cardiaque), de maux de tête, d’accouchement, les populations se rendent le plus souvent à l’hôpital.

18Par contre, certaines maladies imposent impérativement le recours aux thérapeutes traditionnels. C’est le cas des maladies du wafo (en français maladie du python) qui provoque des plaques sur la peau ressemblant à la peau du python. La même attitude de recours systématique aux médecins locaux est également observable chez les populations lorsque survient la maladie du liuila (oiseaux) qui serait transmise à l’enfant lorsque la femme est survolée par l’oiseau pendant qu’elle dort à la belle étoile, dont les causes seraient la transgression d’un interdit ou la colère d’un génie. Cependant, même ces maladies de logtor yiri n’empêchent pas les populations d’aller chercher le sens « caché » de la maladie. Pour Jean-Pierre Dozon et Nicole Sindzingre, le fait que la médecine moderne ne peut répondre aux questions suivantes expliquerait le recours aux thérapeutes traditionnels : « pourquoi moi, maintenant… ? Comment cela m’arrive ? Qui ou quoi a initié l’infortune qui m’affecte ? » (Dozon & Sindzingre, 1986).

19En dépit de ces contraintes culturelles et aussi financières, il est surprenant au premier abord, de constater une certaine prédisposition des populations rurales de la commune de Poa d’adhérer aux mutuelles de santé. Le responsable du RAMS rappelle en effet que, plus que la précarité économique, la forte prégnance des représentations sociales liées à la maladie et de sa prise en charge dans la commune de Poa faisaient de l’implantation d’une mutuelle de santé, un défi majeur pour les promoteurs mutualistes : « Le projet était certes très ambitieux mais nous nous sommes dit "si nous réussissons à Poa, nous allons réussir partout au Burkina Faso". Car c’est une zone très fortement animiste et hostile à ce genre de système ».

20L’atteinte d’une telle entreprise sociale dans la durée exige pourtant l’interrogation de plusieurs indicateurs dont les habitus individuels et collectifs des individus en matière santé, leur revenu, le niveau d’instruction des acteurs sociaux, la méthodologie de mise en place de la structure mutualiste.

Le processus d’appropriation des systèmes de mutualisation des risques sanitaires par les populations rurales

21Dans l’optique sans doute de poser les bases pérennes d’une meilleure acceptation des principes mutualistes dans la commune rurale de Poa et conscient de l’ampleur des contraintes culturelles qui y prévalent, le Réseau d’appui aux mutuelles de aanté (RAMS) a entrepris une campagne d’information et de sensibilisation de tous les acteurs sociaux concernés sur les principes mutualistes dans la commune de Poa. Plus de dix mois avant le démarrage des activités de la Mutuelle, des chants en langue traditionnelle moaga à travers la radio locale (radio palabre de Koudougou), des projections vidéo, des débats, des pièces théâtrales sur les principes mutualistes ont été organisés au profit des habitants de la commune. Cette large campagne d’information fut réalisée grâce à un financement extérieur de 65 000 € octroyé par l’ONG canadienne OXFAM-NOVIB (RAMS, 2006). En conséquence, tous les habitants de la Commune de Poa et notamment les autorités coutumières et religieuses furent sensibilisés sur les avantages que peut procurer l’adhésion à la mutuelle de santé. Sur un plan théorique, il semblait juste d’affirmer que les bases d’une institution sociale pérenne étaient posées à tel point que les responsables du RAMS affirmaient que

« les risques que la mutuelle de santé ne soit pas assez forte après un an sont levés. Les responsables de la mutuelle de santé ont acquis des compétences à travers deux sessions de formation sur la gestion administrative et financière de la mutuelle et réalisent des activités de suivi, de mobilisation sociale et de promotion de la mutuelle de manière autonome ».

22La mutuelle de santé de Poa est gérée par un bureau composé de dix personnes avec des représentants de chacun des dix villages qui la composent. La mutuelle a signé une convention de soins avec le Centre médical de Koudougou mais aussi avec les Centres de santé et de promotion sociale des villages de Niangdo, Loaga, Gogo, Ralo et Poa. Cette collaboration de proximité avec l’administration publique locale a pour but de rendre plus accessible (sur le plan géographique) les mutualistes aux structures sanitaires. Quatre critères sont néanmoins exigés pour être membre de la mutuelle : engagement au respect des statuts et règlement intérieur (document disponible en français et en langue locale auprès des secrétaires des cellules de base et du comité de gestion) ; paiement des frais d’adhésion familiale de 500 FCFA qui donnent droit à une carte d’adhésion. L’inscription se fait auprès de la cellule de base dont relève le village du membre ; paiement d’une cotisation de 1 860 FCFA par personne et par an (famille de neuf personnes) ; avoir terminé sa période d’observation de trois mois.

23L’adhérent à jour de ses cotisations sociales et après avoir épuisé la période de carence, a droit, avec les huit personnes de sa famille inscrites sur sa carte, aux prestations ci-après :

  1. dix-huit prises en charge par la mutuelle de santé chaque année ;

  2. la prise en charge des frais d’accouchement ;

  3. les analyses de laboratoire ;

  4. les consultations curatives ;

  5. les frais d’hospitalisation (mise en observation) ;

  6. la petite chirurgie ;

  7. la prise en charge intégrale de médicaments essentiels génériques ;

  8. les évacuations sanitaires à hauteur de 80 %.

  • 6 Dans la logique assurancielle, l’imposition d’un ticket modérateur permet non seulement de responsa (...)

24Le mutualiste bénéficiaire doit cependant supporter au titre d’un ticket modérateur, 20% des frais de santé 6 sur les médicaments essentiels génériques. Les prescriptions de spécialités restent entièrement à la charge du mutualiste. Cette restriction a cependant une conséquence sur la dynamique mutualiste dans la Commune. Avant d’être confrontée à des dysfonctionnements qui compromettent son existence, on observe que seulement trois ans après sa création en 2007, le nombre d’adhérents de la mutuelle de santé Laafi la bumbu était passé de 724 adhérents à 1 548 en juin 2010. Cet intérêt des populations peut s’expliquer par une certaine satisfaction des prestations offertes par la mutuelle. La mise en place de la mutuelle aurait même une incidence positive sur la fréquentation du centre de santé selon le corps médical du CSPS de Poa :

« Les fréquentations de la formation sanitaire ont augmenté et cela est sans doute dû à la prise en charge des coûts des prestations au niveau de son CSPS, car les membres de la mutuelle n’hésitent plus un seul instant à venir consulter les infirmiers lorsqu’ils ne se sentent pas bien. Mieux, ils pensent que les membres de la mutuelle sont mieux couverts sur le plan sanitaire de nos jours en comparaison d’avant leur adhésion à la mutuelle ».

25Malgré les chiffres encourageants qui traduisent dans une certaine mesure la capacité des populations rurales à s’approprier des principes mutualistes, la mutuelle est confrontée à des difficultés de recouvrement des cotisations comme le confirme la Présidente de la mutuelle :

« Les cotisations sont difficilement recouvrées car jusqu’à la date buttoir (fin du mois), il y a des membres qui ne sont pas encore à jour de leurs cotisations. En général, ces personnes attendent de faire les récoltes puis de les vendre avant de payer leur cote part. D’autres encore comptent sur les appuis de leurs parents de la Côte d’Ivoire (transfert financiers) pour payer leurs cotisations ».

26Sans surprise, la barrière financière se révèle ainsi être une contrainte majeure à la fixation des adhérents dans la mutuelle et à l’introduction de nouveaux adhérents. En l’absence d’activités salariées qui conditionnent en partie la réussite de tout système assuranciel, le montant de la cotisation annuelle (1 860 FCFA) est jugé élevé, constituant à raison un obstacle à de nouvelles adhésions voire une cause de désaffiliation. Il faut dire que dans cette localité tributaire de la pluviométrie – essentielle pour une bonne récolte – ou de la cessation de transfert de fond des émigrés à leurs parents, il semble difficile pour les habitants d’honorer le paiement de leur cotisation, condition pourtant sine qua non de la jouissance des droits. Le faible taux de recouvrement des cotisations (seulement 48% au premier trimestre 2014) confirme une forme de scepticisme des adhérents. La mutuelle est aussi confrontée à des cas de fraudes et à la faible intériorisation de certains principes assuranciels. Sur ce dernier indicateur, de nombreux adhérents exigeraient le remboursement de leur cotisation parce qu’ils n’ont pas été malades. D’autres demanderaient au corps médical des prescriptions de médicaments dans le seul but de rentabiliser leur adhésion.

27Par ailleurs, l’exigence d’une cotisation fixe et régulière et en espèces semble être une des contraintes majeures de la faible adhésion aux mutuelles de santé. Il faut cependant saisir que, plus qu’en milieu urbain, le fait de ne pouvoir honorer un engagement financier dans une communauté villageoise dans laquelle on est très facilement identifiable constituant une atteinte au prestige social, les individus seraient plus tentés d’anticiper en se gardant bien d’adhérer aux mécanismes assuranciels. Les diverses contraintes identifiées démontrent la complexité des difficultés auxquelles sont confrontées les mutuelles aussi bien urbaines que rurales en matière d’introduction de principes innovateurs dans les sociétés africaines. Dans un tel contexte, comment peut-on alors envisager durablement une adhésion des individus à travers les systèmes de mutualisation des risques sanitaires ?

Les conditions d’une adhésion durable des populations aux systèmes de mutualisation des risques sanitaires

28Le tableau ci-dessous présente l’intérêt de montrer l’évolution ou la baisse des adhésions dans les mutuelles étudiées, ainsi que les principales causes des défections.

Tableau1 : Évolution des membres des mutuelles et les causes des désaffiliations

Typologie des mutuelles

Nombre de personnes couvertes par les mutuelles (adhérents et personnes à charge)

Taux de recouvrement des cotisations

Principales causes des défections

À la création (2006/2007)

En 2014

Mutuelle de santé Laafi baoré

888 adhérents

1261 adhérents pour 2734 adhérents

60%

- Irrégularité des revenus
- Inadéquation entre les revenus et la capacité contributive des individus
-Faible culture de prévention de la prise du risque maladie
-faible connaissance des principes mutualistes
-existence de circuits parallèles de soins
-non prise en compte des spécificités selon les risques des secteurs d’activités
- faible appui de l’État

Mutuelle de santé rurale Laafi la bumbu de Poa

724 adhérents

234 adhérents pour 788 bénéficiaires

48 %

- contraintes financières
- irrégularité des revenus
- absence de paiement en nature
- non prise en charge des médicaments de spécialités
- imposition d’un ticket modérateur
- existence de circuits parallèles de soins
- faible culture de prévention de la prise du risque maladie

Conditions préalables dans la mise en place d’un projet assuranciel dans la Commune rurale de Bapla

Intérêt affirmé par les acteurs sociaux

- large campagne d’information et de sensibilisation sur les principes mutualistes
- adapter les revenus des individus aux cotisations et aux besoins réels en matière de santé
-prendre en compte les thérapeutes traditionnels
-prendre en compte les paiements en nature des cotisations
-prendre en compte les catégories socioprofessionnelles et claniques
- commencer à l’échelle clanique par exemple

29L’analyse des données qualitatives des trois cas étudiés nous permet de disposer d’éléments pertinents pour identifier certaines conditions fondamentales nécessaires à une réelle acceptation des principes mutualistes. Premièrement, l’étude de la mutuelle de santé Laafi baoré du secteur informel montre que malgré la faiblesse et l’irrégularité de leur revenu, de nombreux travailleurs continuent à y adhérer. Le besoin d’une structure sociale fiable à même d’assurer des prestations sanitaires de qualité et à un coût accessible financièrement, explique la prédisposition des individus.

30Cependant, la réussite d’un tel projet social n’admet nullement la réalisation d’études de faisabilité approximatives, une mauvaise communication des individus et des catégories socioprofessionnelles sur les valeurs mutualistes et locales, une prise en compte des thérapeutes traditionnels. Au mieux, ces éléments constituent de sérieux handicaps à son expansion. À cet égard, l’exemple de la mutuelle Laafi baoré est révélateur. Dans le processus qui a abouti à sa mise en place, les carences en matière d’information et de communication expliquent en partie l’échec ou la faible adhésion des acteurs concernés. L’augmentation sensible du nombre d’adhérents (1 261 adhérents en 2014) s’explique paradoxalement par une désaffiliation importante de travailleurs du secteur informel au profit de nouvelles adhésions de travailleurs d’entreprises privées structurées. Le processus de remplacement des travailleurs du secteur informel par ceux du secteur formel ou « informel structuré » peut dans une certaine mesure être présenté comme un échec du promoteur mutualiste. Par contre, cette situation renforce l’hypothèse selon laquelle l’implantation durable des mutuelles de santé dans un secteur aussi sensible exige une analyse fine des besoins sanitaires des divers acteurs dans leur spécificité, les capacités financières des travailleurs. Dans le cas d’espèce, le faible taux de recouvrement (60%), le faible taux (14%) d’utilisation des structures sanitaires par les mutualistes eux-mêmes, et les nombreuses désaffiliations des adhérents peuvent se présenter comme de graves préjudices dans la construction d’un projet assuranciel plus ambitieux dans le secteur informel urbain. En cela, la problématique des mutuelles de santé doit s’inscrire dans la durée à travers une stratégie de communication efficace, axée prioritairement sur l’éducation à la santé et à la culture de prévoyance de la maladie dans une logique assurancielle.

31Deuxièmement, l’étude de la mutuelle de santé rurale Laafi la bumbu de Poa présente l’avantage de confirmer l’importance du rôle des structures sanitaires dans l’enracinement des systèmes de mutualisation des risques sanitaires en milieu rural. Le non-respect des conventions conclues entre des mutuelles de santé et les établissements sanitaires peut par exemple compromettre une dynamique mutualiste bien amorcée. Dans le cas précis de la mutuelle de Poa, le Coordonnateur du RAMS déplore le type de partenariat entre la mutuelle Laafi la bumbu et le Centre de santé de Poa en des termes très explicites :

« Suite à un arrangement entre agents de santé et mutualistes, il y eut des sur-prescriptions, surconsommations de médicaments occasionnant une paralysie de la mutuelle Laafi la bumbu… pour une même pathologie, on observe souvent des écarts de plus de 6 000 FCFA… Un centre de santé nous a présenté une facture mensuelle de 150 000 FCFA au titre des soins octroyés aux mutualistes alors que les cotisations mensuelles n’atteignent même pas cette somme… ».

32Cette pratique a entrainé de lourdes conséquences dans la continuité des prestations sanitaires de la mutuelle. Les activités de la mutuelle furent en effet suspendues pendant trois mois consécutifs, créant à raison un scepticisme profond chez des mutualistes déjà confrontés à des contraintes financières. La conséquence immédiate qui en résulta fut la désaffiliation d’une centaine d’adhérents et un faible taux de recouvrement des cotisations (48%). A contrario, l’étude sur tout le processus ayant permis l’opérationnalisation de la mutuelle Laafi la bumbu nous enseigne qu’au travers d’une stratégie de communication accessible, les populations, même en milieu rural, acceptent de s’affiler dans une logique de rationalité en lien avec leurs besoins de santé. Plusieurs éléments confirment qu’une stratégie d’information et de communication ciblée et axée sur des canaux locaux contribue de façon significative à transcender les barrières culturelles. Cette approche exige cependant une forte implication des autorités coutumières et religieuses dans la mesure ou la théorie de la diffusion de l'innovation (Rogers, 1995) soutient que certains individus (leaders d'opinion) d'une population donnée peuvent agir comme des facteurs de changement de comportement en diffusant des informations et en influant sur les normes de leur communauté. L’utilisation des canaux de communication appropriés (radio locale, théâtres…) a permis de lever certains obstacles et de convaincre les plus sceptiques (guérisseurs traditionnels, devins, leaders religieux…) de l’intérêt et de l’efficacité des mutuelles de santé dans la facilitation des populations à faible revenu. Enfin, l’analyse des conditions préalables à l’implantation durable des mutuelles de santé dans la commune de Bapla conforte la primauté d’une large information des habitants, l’intégration des thérapeutes traditionnels comme prestataires de soins, la prise en compte de monnaies locales (paiement en nature) dans le financement des cotisations, l’adéquation entre les cotisations et les capacités économiques des populations. L’analyse des comportements des acteurs sociaux dans la Commune rurale de Bapla démontre aussi la complexité et la pluralité des décisions locales à prendre en compte par les promoteurs mutualistes dans la mise en place d’un projet assuranciel qui se veut durable et accepté par tous les acteurs sociaux.

Conclusion

  • 7 Précisons que dans la Charte d’Ottawa « La promotion de la santé est le processus qui confère aux p (...)

33Pendant longtemps, les sociétés traditionnelles africaines ont été présentées comme des sociétés figées et dont les comportements individuels étaient contraires à l’homo œconomicus (principe de rationalité). Loin de vouloir généraliser les résultats de nos recherches, notre travail montre qu’à certaines conditions, les populations à faible revenu monétaire sont capables de contourner les obstacles qui empêchent une implantation durable des structures mutualistes. Très souvent en avance sur les États africains (ici burkinabè) en matière de mise en place de projets fonctionnels susceptibles d’améliorer les conditions sanitaires des populations, les ONG sont les promoteurs des mutuelles de santé permettant à des milliers de personnes d’accéder aux soins de santé de base. La Charte d’Ottawa 7 (OMS, 1986) à laquelle adhèrent tous les États africains stipule cependant que la promotion de la santé relève d’une stratégie intersectorielle large, permettant de renforcer les actions de santé publique dans plusieurs domaines dont l’établissement de politiques publiques saines, la création de milieux favorables, le renforcement de l’action communautaire, le développement des aptitudes personnelles. L’atteinte de tels objectifs exige par conséquent une réelle implication de l’État burkinabè dans l’adoption d’une politique mutualiste claire et un meilleur encadrement juridique des activités des mutuelles de santé. L’éducation à la santé publique, l’information et la sensibilisation des populations sur les principes assuranciels sont des gages de pérennisation de la dynamique mutualiste dans les pays en développement. À l’évidence, pour que les populations à faible revenu puissent bénéficier d’une protection sanitaire accessible et durable, il faut que la question de l’accès aux soins des populations par l’intermédiaire des mutuelles de santé soit une préoccupation des gouvernants et un enjeu national. De l’autre, nos analyses montrent l’intérêt d’une démarche scientifique rigoureuse et une forte implication et sensibilisation des populations avant la mise en place des systèmes d’assurance maladie. Les mutuelles étudiées présentent un espoir mitigé pour le développement des systèmes de mutualisation des risques sanitaires au Burkina Faso et par-delà, pour la question de l’enracinement des principes mutualistes. L’étude révèle également de nombreuses limites liées aux contraintes financières des individus, l’absence d’une stratégie commune nationale de mise en place des mutuelles de santé, l’accompagnement (financier, institutionnel et juridique) de l’État, la dépendance financière extérieure du système mutualiste. Paradoxalement, c’est sur ce socle social et institutionnel à la fois fragile et précaire, que se construisent depuis peu, dans quasiment tous les États de l’Afrique subsaharienne, des politiques nationales d’assurance maladie universelle.

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Notes

1 Le salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) dans le secteur formel est fixé à 32 250 FCFA alors qu’à titre indicatif, le coût d’une chirurgie due à une occlusion est estimé à 40 000 FCFA.

2 La Concertation entre les acteurs du développement des mutuelles de santé en Afrique est un réseau transversal de partage d’informations et d’expériences. Ses activités touchent onze pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre : Sénégal, Mali, Burkina Faso, Niger, Côte d'Ivoire, Bénin, Mauritanie, Cameroun, Guinée, Tchad et Togo. L’organisation de la Concertation est basée sur le partenariat entre les acteurs du développement des mutuelles de santé en Afrique. Les activités sont appuyées techniquement et financièrement par le Programme STEP du BIT, Solidarité Mondiale (WSM), Alliance nationale des mutualités chrétienne (ANMC).

3 Ces mutuelles sont en réalité regroupées sous plusieurs vocables (caisses de solidarité, couplages crédits-santé, systèmes de prépaiement, mutuelles de santé) permettant ainsi à des milliers de personnes d’accéder aux soins de santé de base.

4 Cette terminologie, qui symbolise l’importance de la notion de santé chez les populations, signifie « grenier de la santé » en français. La mutuelle serait de ce fait, l’endroit idéal où l’on peut trouver les ressources pour soigner la maladie.

5 Ici, ce terme fait référence au caractère précieux de la santé dans tous les actes de la vie d’un individu.

6 Dans la logique assurancielle, l’imposition d’un ticket modérateur permet non seulement de responsabiliser l’adhérent mais aussi de diminuer les abus dès lors que le mutualiste sait qu’il devra payer une certaine somme relativement importante de sa poche. Cependant, dans un contexte de pauvreté, il est fort probable que cette exigence soit une contrainte d’adhésion, particulièrement pour les personnes indigentes.

7 Précisons que dans la Charte d’Ottawa « La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la "santé" comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Marcel Toussiida Kagambega, « Les populations à faible revenu et la protection sanitaire au Burkina Faso : les conditions d’une adhésion des populations aux principes mutualistes », SociologieS [En ligne], Premiers textes, mis en ligne le 24 juin 2014, consulté le 25 juillet 2017. URL : http://sociologies.revues.org/4721

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Auteur

Marcel Toussiida Kagambega

Docteur en sociologie de l'Université de Bordeaux 2, France - kagambega1@yahoo.fr

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